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    清水县人民政府关于对清水县“7•10”农机生产安全事故调查报告的批复
    2017-09-25 11:57:57   来源:清水县政府信息中心    
     
     
     
     
     
     
     
    清政函〔2017〕63号
     
     
    清水县人民政府
    关于对清水县“7•10”农机生产安全事故
    调查报告的批复
     
    清水县“7•10”农机生产安全事故调查领导小组:
       《清水县“7•10”农机生产安全事故调查报告》已收悉,根据《安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,经县政府研究,现批复如下:
        一、同意《清水县“7•10”农机生产安全事故调查报告》(以下简称《调查报告》)对事故性质的认定和原因分析。
        二、同意《调查报告》对事故责任单位和相关责任人的责任认定及处理意见。对相关责任单位和责任人要按照规定程序进行问责处理,并做好备案。
        三、按照事故调查报告中提出的事故防范和整改意见,请各行业主管部门、各乡镇深刻汲取事故教训,引以为戒,举一反三,认真落实部门安全生产监管责任和乡镇属地管理责任,经常性开展安全生产大检查,及时消除安全隐患,坚决预防此类事故的发生,确保生产安全。
        四、县安委会要及时在媒体上公布调查处理结果,接受社会监督。
     
        附件1:清水县“7•10”农机生产安全事故调查报告
      
     
     
     
                                                               清水县人民政府
                                                                2017年9月20日
     
     
     
     
     

    附件1
    清水县“7·10”农机生产安全事故调查报告
     
        2017年7月10日上午9时20分许,清水县新城乡方湾村赵大湾组石咀子发生一起由于驾驶员无证驾驶,机械操作不当引起的联合收割机侧翻安全事故,造成1人死亡,直接经济损失1000元。
    依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经县政府批准,7月11日,成立由县安监局局长毕德政任组长,安监局、公安局、监察局、农业局、农机监理站、县总工会、新城乡人民政府有关负责同志为成员的清水县“7·10”农机生产安全事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请县检察院派员参加。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入新城乡方湾村石咀子对事故发生地进行现场勘验,对事故涉及的相关人员进行调查取证,组织召开协调会议对有关问题进行研究讨论,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
        一、基本情况
       (一)事故联合收割机驾驶人情况
    事故联合收割机驾驶人张建科:男,1984年4月6日出生,户籍所在地及现住址:陕西省千阳县水沟镇水沟村村民,身份证号:610328198404062711,驾驶陕03-80152号沃德瑞龙4LZ-5.0E履带自走式联合收割机。经核查,张建科在宝鸡市千阳县农机监理部门农业机械业务管理系统无履带自走式驾驶证记录,属无证驾驶,并排除酒驾、毒驾。
       (二)事故现场情况
    事故现场位于新城乡方湾村赵大湾组石咀子下(地名)。经查,作业机械(长5.3米,宽2.2米)在连续收割作业的第五块地(地宽6.8米,纵向高差1.5米,横向作业面坡度23.07°,距离上地埂4.5米,距离南面地头9.3米)。2017年7月10日9:20许发生第一次360°翻滚至第六块地(地埂高0.9米,宽9米,长60米)后,连续发生第二次90°侧翻,距离翻滚前作业点8.8米。连续两次翻滚后机械呈南北向,右前后轮着地,左前后轮朝上。
        二、事故发生经过及应急救援情况
       (一)事故发生经过
        2017年7月10日上午7时,新城乡方湾村赵大湾组群众王玉连(女)在方湾新村雇用张建科和其父亲张铁贵为自家收割小麦,当时父子两正在吃早饭,大约8时30分许到达王玉连在石咀子下的连续6块小麦地开始收割作业。在正常作业50分钟完成前4块地收割后,在第5块地作业过程中,由于地形坡度较大(横向坡度23.07°),于9时20分许发生侧翻。
        发生侧翻时,王玉连在距离收割机11米处的上一块地埂用镰刀割机械未收割干净的小麦,张建科父亲张铁贵在距离作业机械5米处的上一地埂指挥张建科进行作业,当张铁贵发现收割机履带有点翻起时,口头吆喝让儿子张建科停止作业,在张建科停止作业向后进行倒车的过程中机械发生翻滚??醇崭罨龊?,张铁贵和王玉连立即奔向张建科身边查看,张铁贵立即在驾驶室关掉仍未熄火的收割机,此时张建科从履带下爬出,神志清醒,声称腰部疼痛。
       (二)救援处置情况
        事发后,方湾村党支部书记赵继林,村委会文书何玉洁,王玉连家亲戚和张建科的老乡及时赶到现场,第一时间拨打了110和120。120救护车于9时50分到达事发地,于10时30分左右将张建科送往清水县人民医院进行救治。11时许张建科经抢救无效确认死亡。
        事故发生后,新城乡人民政府立即组织乡派出所、乡安监站工作人员前往事故现场了解情况,开展事故后续调查处理等工作。并及时向农机监理部门进行了报告。由县农机监理站站长刘再强组织农机监理站工作人员郭维俊、张炯明、马维成等人员到达事发现场进行现场勘查,并对当事人张铁贵、王玉连进行了详细调查了解,对反映情况的张建科同乡王小明、张建华、王建康进行询问调查。随后县“7·10”事故调查组迅速展开调查取证核实工作并及时上报相关情况。
       (三)善后处理情况
        事发地新城乡人民政府和相关职能部门积极稳妥做好事故死亡人员家属接待及安抚等工作,并按照善后安抚“一对一”的要求,全力组织开展善后工作,经多方协调给予张建科父亲张铁贵8000元临时生活救助,确保了事故善后处理。
        三、事故原因及性质
       (一)直接原因
        造成此次事故的直接原因是驾驶员张建科在进行收割作业前对作业地块及周边环境观察不够,无证驾驶,机械操作不当,致使收割机翻滚造成本人死亡。
       (二)间接原因
        1.张建科父亲张铁贵未能发现作业存在安全隐患并及时阻止张建科停止作业(联合收获机行驶的路面或作业的地块坡度不  得超过15°,而实际作业地块坡度为23.07°),待发现收割机履带翻起出现侧翻倾向时才予以提醒,且未及时要求儿子张建科熄火并迅速离开作业机械,致使张建科在倒车过程中发生作业机械连续翻滚。
        2.清水县农业局(县农机监理站)行业监管不力,未及时查处无证驾驶作业。新城乡人民政府属地管理责任落实不力,存在监管盲区,未及时发现无证操作农业机械违章作业,未将违法行为及时报告行业主管部门依法处置。
       (三)事故性质
        经调查组认定,清水县“7·10”事故属一般农机生产安全事故。
        四、事故责任认定及对有关人员的处理建议
       (一)事故责任认定
        造成此次事故的直接原因是驾驶员张建科在进行收割作业前对作业地块及周边环境观察不够,无证驾驶,机械操作不当,致使收割机侧翻并多次翻滚造成本人死亡,张建科承担直接责任,鉴于本人在事故中死亡,不予追究。7月11日,县农机监理站形成了《农机事故认定书》(清农机认字〔2017〕第001号),于7月12日10时04分在县农机监理站经张建科兄长张勤俭和同乡王小明、张建华、王建康确认无异议后,由张勤俭签收。
       (二)事故处理建议
        1.清水县农业局(县农机监理站)履行行业监管职责不力,对联合收割机无证驾驶没有及时查处,安全生产的法律、法规和安全知识的宣传教育不到位,督促整改农机安全生产隐患不力。县农业局分管农机具安全生产工作的副局长乔元娃,由于未全面履行行业安全监管责任,负有领导责任,县农机监理站站长刘再强,由于未全面履行行业安全监管责任,负有主要监管责任。违反《联合收割机及驾驶人安全监理规定》第五条:“县级以上人民政府农业机械化主管部门及农机监理机构应当加强联合收割机安全生产的法律、法规和安全知识的宣传教育”, 第五十五条:“驾驶人有下列行为之一的,给予警告,并处200元以上500元以下???,对涂改、伪造或者失效的牌证同时予以收缴”,第二款:“未取得驾驶证驾驶联合收割机的”。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第七条:“行政机关有下列情形之一的,应当追究行政机关及有关责任人的行政过错责任”,第六款:“维护公共安全或督促整改安全生产隐患不力,造成公民、法人和其他组织生命财产损失的”,第二十七条:“对行政机关的行政过错责任追究包括以下方式”,第一款:“责令作出书面检查”,及第二十八条:“对行政机关工作人员的行政过错责任追究包括以下方式”,第一款:“诫免谈话”。建议县农业局(县农机监理站)向县人民政府作出书面检查,对乔元娃、刘再强进行诫免谈话。
        2.清水县新城乡人民政府属地管理责任落实不力,存在监管盲区,未及时发现无证操作农业机械违章作业,未将违法行为及时报告行业主管部门依法处置。违反《甘肃省安全生产条例》第五条:“乡镇人民政府,街道办事处、开发区管理机构等人民政府派出机关应当设立安全生产管理机构配备专职人员和必要的装备,依法履行安全生产监督管理职责”。依据《甘肃省行政过错责任追究办法》第二十七条:“对行政机关的行政过错责任追究包括以下方式”, 第一款:“责令作出书面检查”,建议新城乡人民政府向县人民政府作出书面检查。
        五、事故防范和整改措施
       (一)落实政府部门安全监管责任。要深刻汲取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,落实属地监管职责。要规范行业管理部门的安全监管职责,特别是涉及多个部门监管的行业领域,按照“管行业必须管安全”的要求,明确、细化安全监管职责分工,消除责任死角和盲区。各乡镇要认真总结和吸取事故教训,组织各村组干部全面排摸辖区内的各类农业机械,对应备案的农机具做到全部备案,督促签订农业机械安全生产责任书和承诺书,进一步加强和改进安全生产工作。县农业局、县农机监理站要联合县交警大队、各乡镇辖区派出所和乡镇安监站,对各类农业机械进行登记造册,对驾驶人员相关证照等进行全面检查,对无证驾驶、带病作业等全面进行处罚劝返,确保农机安全生产。
       (二)加强农机安全宣传培训。充分利用各类农业机械安全重点时节,通过广播、宣传车、现场培训等方式,在乡镇集市、各行政村开展农机安全宣传培训、播放农机安全知识宣传片和典型农机事故案例,增强农民群众安全意识,提高安全生产技能,营造良好的农机安全舆论氛围,形成让农机手人人懂安全、个个会安全的良好局面。
       (三)加强部门联合执法。建立健全与公安、交警、农机监理、安监、工商、质监等部门的联合执法机制,以宣传教育为主,采取监管督查并用的方式,严厉打击违法违章行为。加强农机安全隐患排查和整顿力度,严格查处无牌行驶、无证驾驶、超速超载、违法载人等违法行为,严禁农业机械带“病”作业。严格按照《关于进一步加强当前农机安全生产工作的紧急通知》(清安办发〔2017〕19号)要求,立即开展农机安全生产大检查大整治专项行动,彻底消除事故隐患,确保安全生产。
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

    清水县人民政府办公室                    2017年9月20日印发
     
     
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